Les champs avec une étoile (*) sont obligatoires Nom* Prénom* Adresse* Code Postal* Ville* Téléphone* Email* Date de naissance* Nationalité* Sexe* FemmeHomme Club Copie de licence ou Certificat médical ou PPS 5Mo max Inscription* Coureur (84 €) Assistance Assistance Nom de(s) l'assistant(e)s Repas Coureur Repas d'après course (18 €) Repas Assistance Repas d'après course (18 €) Préférences d'hébergement pendant l'épreuve (attention si possible)* BarnumSalle (RP ≥ 20 tours)Abris (non fournis)Camping-car (6 places disponibles) Taille de T-Shirt* XSSMLXLXXL J'ai lu le règlement et m'engage à le respecter lors de ma participation (à lire pour pouvoir valider l'inscription) Paiement à régler par virement bancaire : IBAN : FR76 1009 6181 0700 0428 5570 154 - BIC : CMCIFRPP Δ